灾难医学的定义及研究内容(一)


 一、灾难医学的定义
 
    简单地说,灾难医学就是有关灾难的医学。也就是说,灾难医学是研究人为和自然灾难与人类生命和健康的关系,阐明各种灾难对人类生命和健康的影响和规律,寻求有效地医学救援和卫 生防护的对策和措施,以便在灾难发生前做好对付灾难发生的准备,在灾难发生后,及时有效地 实施医疗救护和卫生防病的学科。它既是医学的重要分支学科,但又具有相对的独立性。灾难 医学是一门高度综合性学科,涉及面很广,与医学、灾难学、管理学、心理学、气象学、地质学、天文 学、水文学、建筑学等学科密切相关。
 
 二、灾难医学的研究内容
 
    (一)灾难流行病学
 
    灾难流行病学是运用流行病学和其他预防医学手段,对疫病灾难和灾难诱发疫病的发生、发 展规律及其影响因素进行研究,并采取预防和救治措施的学科。“灾难流行病学”一词出自20世 纪60年代末期。
 
    灾难流行病危害的预防与控制重点在防范、准备和及早发现,对于应急处置行动来说,最为 主动的工作是建立良好的监测与预警方式,采用适当的监测方法,及时分析监测数据,发现问题, 为应对处置提供决策依据。现代预防医学更加强调积极、主动、科学的预防,而非把防疫工作的 重点放在传染病流行的控制上,必须把防疫工作向前延伸,把防疫工作的重点放在疾病与突发公 共卫生事件的监测和预警上来。
 
    1.灾难间隙期
 
    (1)疫病灾难的预防
 
    1)疫情监测:疫情监测工作多在平时部队(团体)、基层、医院报告信息的基础上展开,其目的是积累日常疾病种类、发生率数据和掌握流行规律,并从中发现非常态迹象问题,预测威胁状 况发生、发展的趋势,及时发现事件或提出预警。
 
    首先,必须建立健全疫病监测系统,确定法定责任报告单位和责任报告人,确定事件监测管 理单位和监测工作的执法监督机构,确定需密切监视的病种,尤其是易由灾难诱发的传染病。
 
    其次,建立健全疫情报告制度,建立基本疫情数据库和与有关部门的信息交换机制,必要时 建立世界范围的疫情信息网络,及时掌握疫病在世界范围内的分布和流行趋势。
 
    再次,要落实事件监测的基本内容,包括一般卫生监测、伤病员监测、传染病监测、症状监测 和实验室监测等的基本程序和内容。其中传染病监测的内容包括:目标地区的人口学资料、传 染病发病和死亡情况及其时间、空间和人群分布、病原体检出情况资料,流行或暴发报告和流行 病学调查资料,个案和人群调查资料,人群免疫资料和防治措施和效果等;症状监测的内容包括: 就诊的种类、时空分布与症状、体征、检验资料,医生处方信息,零售药房药品销售信息,各就诊点 病人聚发情况,医疗救治机构病死者信息等;实验室监测的内容包括:实验室分离出的病原微生 物、媒介昆虫和动物宿主等生物学种类和特性信息,病原体的基本特性、进展趋势和分布情况,人 群和动物的血清学检测、病原种类、毒力和抵抗力,生物(战)剂病原体的种类、型别、毒力、耐药 性、发展趋势,动物宿主和媒介昆虫的种类、地区分布、密度消长、季节变动、病原携带状况和传播 效能等。
 
    根据上述资料,对疫情信息进行分析、调查核实和疫情评估,提出预警提示建议,根据信息发 布的权限,经有关领导批准后,在一定的范围内及时向公众发出警报提示,以便识别和控制源物质,减少损伤。
 
    2)控制传染源:通过疫情监测和报告,及时发现传染源,对于传染病患者和带毒者,给予相 应的治疗并采用恰当的隔离措施,以降低人群中潜在的传染源比例。
 
    3)切断传播途径:加强食品卫生管理和环境卫生整治,以切断或杀灭传播疾病的各种途径 和各种传播媒介。
 
    4)降低人群易感性:通过预防接种、口服疫苗和预防性服药等方法提高人群免疫力,降低人 群对疾病的易感性。
 
    (2)疫病防治方法、防治药物和防护装备的研究
 
    1)疫苗研制:目前巳研制出部分疾病的相应疫苗,如:天花、流行性乙型脑炎、乙型肝炎等 疫苗,但某些传染病至今尚无有效的免疫手段,或者因毒株很快变异,免疫效果不确实,也可能随 着全球环境的变化,将产生出新的特殊的病源病毒,这就需要加大对新型疫苗的研制。
 
    2)救灾所需的公共卫生技术和设备的研制:如急救药物的研究、快速有效的饮水检测技术、 消毒方法和关键设备的研制,化学、生物性毒源防护方法和器具的研制等。
 
    (3)做好应急准备工作组织专家制定疫病灾难和灾难诱发疫病的卫生防病预案,合理安 排专业人员进行勤务与技能训练,备便救援药品、仪器、器材和设备,随时应对突发事件的发生。
 
    (4)对以往灾难流行病学资料进行深入分析和研究进一步完善数据库的建设,这对于总 结经验,吸取教训,指导未来救难工作具有重要意义。
 
    2.救灾期
 
    灾难发生后,灾难流行病学的主要任务是传染病的预防和控制、灾难流行病学资料的收集。 灾后传染病预防和控制的任务:
 
    1)及时抢救受害者的生命使之尽快脱离危险,争取抢救时机和尽快进行救治。
 
    2)采取应急处置措施,最大限度地控制危害物,防止扩散,消除污染,保护暴露者和特殊 人群。
 
    具体内容:灾区流行病学调查与评估,包括:核实诊断、个案调查、描述性分析、追溯传染源、流行趋势分析和形成初步判断等;危害因素控制与消除,包括:有害医学媒介动物控制、现场消 毒和环境有害因素控制等;检测分析与确诊,包括:快速筛检和实验室检测分析与确证等;应急 预防接种;健康教育;疫情数据收集与分析;指导个人防护等。
 
    3)收集灾难流行病学资料,主要包括:统计死亡人数;收集灾后传染病发病资料,如:有关疫病流行的时间、空间和人群分布资料,了解发病率、患病率、病死率和治愈率,进行流行因素和 流行规律的分析,评价预防和干预措施的效果,并及时反馈。
 
    (二)灾难急救医学
 
    灾难急救医学是近30年来首先在西方发达国家兴起的一门学科,它是由于现代社会的发 展,为了适应越来越多在医院外突发的大批量的危重急症和意外伤害事故的医疗需求而产生的。
 
    1976年由国际著名的麻醉科、内外科医生在德国美茵茨(Mmnz)发起成立的急救、灾难医学 俱乐部,将急救医学(emergency medicine)和灾难医学(disaster medicine)紧紧地联系在一起,这 一举措很快引起各国医学家和管理学专家的高度关注,不久该俱乐部更名为世界急救医学、灾难 医学学会(world association on emergency and disaster medicine,WAEDM)。该学会每两年召开 一次世界性的学术大会,主要研究交流世界各国在医院外抢救因灾难或突发事件导致的批量危 重伤病员的经验和现场的急救组织,涉及救治理论、救治技术、救援装备和救援应急管理等方面, 其研究范围明显突破了传统临床医生的一般救治理念,突破了医院内医疗运作的常规管理模式 和经验,这是医学领域中的一项重大变革,对于大幅度提高灾难发生后伤病员的整体救治效益具 有重要意义。
 
    1.灾难现场急救医学遵循的原则
 
    在紧急情况下,在事发现场的灾难医学急救,必须根据突发事件现场的特点与条件,着眼紧 急医疗救援的本身规律,借鉴我军战时医疗后送的优良传统和做法,以急救医学理论为指导,借 鉴以往救援经验和教训,以伤病员分类、医疗和后送为主线,以提高医疗救援效率、效益和水平为 根本,充分发挥医疗、防疫救援力量的整体优势,实施快速、准确、高效救援的同时,应当遵循以下 基本原则。
 
    (1)分級救治通常按照三级救治组织实施,即:现场急救或紧急救治,前方救护所、医院的 早期治疗和后方医院的专科治疗。当事发现场就近医院可以满足事件伤病员专科治疗时,也可不设中间的救治环节,改为两级救治,即:现场急救和专科治疗。
 
    (2)分期救治灾难的发生、发展一般都有明显的阶段性特点,如:地震的救援工作一般也 可以分为特急期、紧急期和重建期等。重特大地震的特急救援期一般为3天,紧急救援期一般为 10天。特急期的救援重点是现场搜救、大批量伤员的紧急救治和早期治疗,伤类处置的重点是 颅脑和胸腹部损伤救治,手术最多的是损伤控制性手术、抗休克和清创处理;紧急救援期的救治 重点转移到手术清创、防治感染、生命支持和各科H期手术等专科治疗。
 
    (3)分类救治灾难发生后,伤病员数量大,救治力量有限,救治需求与可能矛盾突出,妥善 处理重伤病员与轻伤病员之间、部分伤病员与全体伤病员之间的矛盾,必须对伤病员进行分类救 治,以通过检伤分类,区分伤病员的轻重缓急,确定伤病员的救治和后送优先顺序,才能合理使用 救援力量,提高工作效率和工作质量。
 
    (4)时效救治在灾难急救中,必须强调伤员在最佳的时间内获得最佳的救治效果,如:地 震伤病员的最佳黄金时间是震后72 h,化学中毒伤病员最佳的救治时间是中毒后30 min内,二 氰化物中毒和芥子气中毒的伤病员,最佳救治时间是中毒后10 min以内,救治时间延迟,其抢救 的成功率将大大降低。
 
    (5)治送结合在伤病员到达专科救治医院之前,所有的救治措施都是为了抢救伤病员的 生命,维持生命体征,为后续治疗奠定基础。伤病员在连续不间断的医疗和后送过程中,分级完成救治活动,保持不间断的连续性治疗,这是一个医疗和后送密切结合的过程,组织工作显得尤 其重要。
 
    2.灾难间隙期急救医学准备
 
    所谓灾难间隙期,是指前一次灾难结束后至未来的灾难发生前的这段时间。突发性的人员 伤亡是许多灾难的共同特征,所以灾难医学急救是灾难医学的最重要的任务,必须在灾难间隙期 作好应付灾难发生的各种医学准备。
 
     (1)建立健全急救医疗服务系统(emergency medical service system,EMSS) 现代急救医疗 服务系统由院前急救、医院急症科急救和康复治疗三个环节组成,其中后两个医疗服务环节的建 设近20~30年来巳有了快速的发展,但院前急救这一环节的建设还不能适应灾难救援的需要。 其主要原因:①现代城镇平时的医疗服务系统不可能承担起灾难发生时大规模伤病员的救援任 务;②一般救援人员的救治观念和技术与灾难专业救援存有很大的距离;③救援队伍的装备、人 员、快速机动能力等基本要素建设没有落实。而院前灾难医学急救是整个灾难救援系统的基础 和起点,伤员能否获得及时救治将对减少伤死率和致残率有着极其重要的作用。2008年汶川地 震以后,国家重点建设了一批国家和地方专业救援队,军队一批重要的机动卫勤力量纳人国家重 点建设范畴,在今后灾难的救援中,它们是国家救灾的战略支援力量,承担着灾难救援突击队和 战斗队的重任。在灾难间隙期,急救医疗服务系统应制定好整体预案和3个环节的分类预案,切 实做好各项应急准备工作。
 
    (2)灾难医学急救技能准备救援分队的技术与能力准备,应在熟练掌握平时一般危重伤 病员救治技术的基础上,着重于不同灾难的大批量伤病员的现场急救、创伤救治和灾难相关内科 疾病的治疗。重点掌握救灾行动中多见而又不熟悉的伤病的救治。如:地震现场中的挤压综合 征、复合伤、复杂伤的现场急救,海难救援中的海水浸泡伤、低温溺水和落水人员的搜、寻、救、捞, 火灾现场的烟雾有害气体中毒、烧伤、窒息伤员的抢救,高原救援分队的高原缺氧综合征的应急 处置,以及“三防”救援分队应重点掌握的特殊损伤的急救和技术等。由于这些病种、病例平时罕见,现场救治技术和能力的提高主要通过严格训练(如:大量动物模拟救治)的途径予以实现。
 
    (3)救灾相关装备和技术储备研究尽早实施有效地复苏和急救对于挽救伤病员生命、减 低灾后死亡率和伤残率是极端重要的。在灾难间隙期应对急救设备和急救技能进行改进和研 究。如:开展基础生命支持(basic life support)或生命支持性急救(life-support first aid,LSFA)、 心月市复苏(cardio-pulmonary resuscitation,CPR)或心肺脑复苏(cardiopulmonary-cerebral resuscitation, CPCR)及现场止血、镇痛、固定、气管切开、防止创伤感染等急救装备、技术和一部 分特殊抢救药品的研制和定型,并按照配备标准落实储备。同时,要定期组织有关人员进行训 练,学会使用相应的工具、器材和装备,规范化的使用伤票、登记簿、简易病历与信息传输。
 
    为了使救灾工作更有效,救援现场需要的特殊设备,如:搜寻幸存者需要的红外探测仪、专 用照相机、二氧化碳传感器、GPS定位仪、落水人员搜寻仪、信息传输设备、专用通讯设备等,它们 虽然不是医疗急救设备,但与急救效率密切相关,应由政府主管部门组织专门力量进行研究。
 
    3.救灾期的灾难急救医学的任务
 
    一旦灾难发生,首先,急救医疗服务系统立即运作,并组织灾难医学救援队尽快到达灾难 现场。
 
    (1)寻找伤员灾难发生后,必须先找到伤员,然后才能进行救护。尤其是地震、海难这类灾 难,寻找伤员的任务十分艰巨,有时需借助专门的仪器和设备,耗费大量的人力和物力才能奏效。
 
    (2)检伤分类现代检伤分类的目的在于将救护服务优先给予那些只有得到救护才能生存 的人。在伤员量大,且现有的急救服务力量不足时,那些经救护不可能生还的人或不经救护就能 存活的人均不列人救治重点。经检伤分类的伤病员,大致可分为优先救治、紧急救治、暂缓救治和期待救治四大类,救治组织者然后根据现场实际安排伤病员进人救治程序。
 
    (3)现场急救现场救护人员应掌握最新和最有效的心肺脑复苏技术,同时针对不同的伤 情采取正确的止血、镇痛、固定、初步清创、抗休克等措施,要尽最大的努力防止感染、防止使伤员致残。
 
    (4)运输和疏散将伤病员安全运送到后方医院,在伤员量大的情况下必须进行疏散,以缓 解当地医疗单位的压力,同时使伤病员得到更优良的救治。
 
    王谦和陈文亮2009年提出了现场急救与早期治疗的技术范围,可供各急救医学分队参考。 灾难现场急救组织的技术范围发现、营救伤病员脱离危害现场;对伤病员进行检伤和 急救分类;对危及生命的伤病员采取通气、包扎、止血、固定措施和基础生命支持;对速效性化学 中毒伤病员注射特效解毒药物;对休克伤病员实施抗休克处理;进行抗感染处理;对极度虚弱的 伤病员给予支持性、保护性处理;对落水伴有低温综合征的人员进行复温处理;对心理恐慌伤病 员进行心理疏导等。
 
    灾难早期治疗机构的技术范围早期治疗的机构属于伤病员通过性救治机构,以检伤分 类、早期救治和组织伤病员分流后送为主要任务,其基本技术范围包括:
 
    1)实施紧急手术,对毁损性肢体进行截肢;对大血管损伤进行修补、吻合或结扎手术;对呼 吸道阻塞行气管切开术,对开放性气胸行封闭缝合和胸腔闭式引流,张力性气胸行胸腔闭式引 流;实施胸腔、腹腔探查止血,对有脏器和组织损伤者进行缝合、切除、修补、吻合或造口等手术; 对有颅内压增高的伤病员,清除血肿;对四肢炸伤者,进行残段修整。
 
    2)开展损伤控制性手术,即:使用结扎、填塞、止血钳夹住空腔脏器裂口等方法,控制大血管 出血、脏器渗血和防止空腔脏器内容物溢出的临时性专科处置手术。
 
    3)进行较彻底的清创手术和针对性外伤处理。
 
    4)实施输血、输液、给氧等综合救治措施,防治休克;对冲击伤、挤压伤、复合伤等复杂性伤 病员进行确诊,并采取综合性救治措施。
 
    5)继续抗感染治疗,对未接受破伤风自动免疫的伤病员,补注射破伤风类毒素和破伤风抗毒血清。
 
    6)对核沾染、化学染毒伤病员进行全身洗消和针对性治疗。